Vaccination pédiatrique anti-COVID

Depuis le début de la pandémie de COVID-19, le collectif Du côté de la science s’attache à présenter au grand public les informations scientifiques et médicales à disposition et à les mettre en perspective dans le contexte de la crise sanitaire. L’objectif est toujours le même : informer le public pour lui donner les moyens de faire des choix, en connaissance de cause. 

Comme pour la plupart des médicaments, le vaccin pédiatrique contre le COVID-19 a été mis en développement lorsque la forme destinée à l’adulte a démontré une balance bénéfices-risques favorable en vie réelle. Il est mis à disposition après plusieurs mois de surveillance par les médecins et les pharmaciens (pharmacovigilance), une fois que les effets indésirables très rares — ceux dont les fréquences étaient si faibles qu’ils ne pouvaient être détectés par les études de phase 3 — ont été identifiés, et que des mesures ont été prises pour les éviter ou les minimiser.

Pfizer/BNT et Moderna ont donc préparé une version moins dosée de leur vaccin anti-COVID afin de pouvoir être administrée aux enfants de 5-11 ans. La réunion du comité de vaccination de la FDA (“Vaccines and Related Biological Products (VRBP) Advisory Committee”) a eu lieu le 26 octobre dernier, afin d’évaluer les données de l’étude du vaccin anti-COVID pédiatrique de Pfizer/BNT (10 µg d’ARNm au lieu de 30 µg pour la forme adulte). Le comité a voté l’autorisation d’utilisation de ce vaccin par 17 voix pour, 1 abstention et 0 contre. Les membres du comité ont estimé à la quasi unanimité que les bénéfices étaient supérieurs aux risques pour la vaccination des 5-11 ans.

Nous allons donc passer en revue la balance entre les bénéfices (individuels et collectifs) du vaccin pédiatrique contre le Covid-19 d’un côté, et les risques d’un autre côté. Nous reviendrons en conclusion sur les objectifs que cette vaccination peut nous permettre d’atteindre. 

Quels sont les bénéfices de la vaccination contre le COVID-19 chez les enfants ?

Bénéfices individuels

Selon les données américaines disponibles auprès de l’American Academy of Pediatrics (3,4) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (5) : 

  • Au 16 décembre 2021, environ 7,4 millions d’enfants ont été diagnostiqués positifs à la COVID depuis le début de la pandémie (6) parmi 77 millions d’enfants de moins de 18 ans, dont 28 millions âgés entre 5 et 11 ans.
  • Les enfants représentaient 17,3% (7 366 865/42 502 606) de tous les cas reportés aux USA.
  • Il est à noter que sur les deux premières semaines de décembre 2021, le nombre cumulé de cas pédiatriques a augmenté de 5%. 
  • Plus de 75 938 enfants ont été hospitalisés (sur l’ensemble des Etats-Unis, taux d’hospitalisation 0.8%, % d’enfants sur les hospitalisation totales 2.4%) (6a, 6b). 
  • Au moins 1059 enfants de moins de 18 ans sont décédés dont 577 de 0-11 ans au 27/12 (létalité 0,01%) (7, 8).
  • Pour les enfants de 5 à 11 ans, on dénombre 8 300 hospitalisations et 218 décès.
  • ⅓ des enfants hospitalisés n’avaient pas de comorbidités (9). En France et en Europe, 80% des enfants hospitalisés n’avaient pas de comorbidités préexistantes (Etude PANDOR et comorbidité préexistante et 26)
  • Au 30 novembre 2021, on dénombre 5 973 cas de PIMS (syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique — un syndrome associant fièvre, altération de l’état général et troubles digestifs : 10) et 56 décès parmi ces patients (~1% de décès).  
  • La vaccination protège les 12-18 ans de la survenue de PIMS (91%, 21b)
  • Les patients infectés par le SARS-CoV-2 ont 16-18 x plus de risque de myocardites (11) que les patients non infectés (12).  
  • Le risque de myocardites suite à une infection SARS-CoV-2 est entre 6 et 34 fois plus élevé que pour les personnes ayant reçu le vaccin ARNm (13). Cependant ces chiffres sont différents en fonction des classes d’ages pour les 18 ans et +. Il existe un sur-risque de myocardites post vaccinale chez les 18-30 ans comme l’étude EPIPHARE l’a indiqué en population française (14, 15). Cela a donne lieu a une modification du schéma vaccinal pour cette population de même pour la dose de Moderna pour le rappel.
  • Les dernières données américaines indiquent 11 cas de myocardites post-vaccinales bénignes a résolution rapide et sans complication (27 et 28) sur près de 8 millions de doses pédiatriques administrées
  • Des études récentes ont montré qu’entre 1 et 2% des enfants présentent des séquelles post-infection qui persistent au-delà de 56 jours (fièvre, fatigue extrême, diarrhée, troubles cognitifs, douleurs musculaires (16 et 17).
  • Dans une étude portant sur 21 pays, sur la période courant d’avril 2020 à mai 2021, il est estimé que 1,5 million d’enfants de moins de 18 ans ont perdu au moins un parent ou adulte responsable (18). Ce chiffre varie en fonction des pays et du niveau socio-économique ; aux USA c’est donc plus de 140 000 enfants qui ont perdu au moins un parent ou adulte responsable, avec un risque accru entre 1,1 et 4,5 pour les enfants de minorités ethniques (non blanches et non hispaniques dans cette étude). 
  • L’efficacité globale du vaccin BNT162b2 contre l’hospitalisation pour la Covid-19 était de 94%. L’efficacité était de 98% contre l’admission en soins intensifs et de 98% contre la Covid-19, ayant nécessité des soins de réa. Les 7 décès sont survenus chez des patients non vaccinés (29).

En France

Si certains verront dans ces chiffres un risque de décès faible, la question qu’une nation doit se poser est : quel est le nombre de décès évitables que l’on est prêt à accepter chez les enfants de moins de 12 ans ? On peut rappeler que le nombre de décès par an pour cette tranche d’âge en France pour la grippe par exemple est en moyenne de moins de 10 décès/an, il en est de même pour la rougeole contre laquelle un vaccin existe (19)

Si l’on se base sur les données américaines et britanniques, au rythme actuel, sans vaccination ni maîtrise efficace de la circulation virale, il pourrait y avoir en France jusqu’à 75-100 décès  (0.01% des enfants déclarés cas+).

En outre la COVID ne se traduit pas que par les décès directs comme nous l’avons vu. Une étude indienne récente indique que pour 100 enfants ayant fait une forme sévère, 9 ont développé une myocardite dont 7 en sont décédés (20). 

A retenir également, la classe d’âge 5-11 ans est aussi la plus touchée pour les cas de PIMS (données Santé Publique France). Une étude francaise récente publiée dans le JAMA indique que la vaccination protege les enfants contre la survenue de syndromes inflammatoires multi-systémiques pédiatriques (PIMS) (21a)

PIMS en lien avec la Covid en France, période de mars 2020 à novembre 2021 (https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/surveillance-nationale-des-cas-de-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pediatrique-pims/documents/bulletin-national/surveillance-des-cas-de-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pediatrique-pims-ou-mis-c-.-bilan-au-25-novembre-2021)

On estime que 400 000 enfants sur les 5,4 millions de 5-11 ans sont à risque et donc à prioriser pour les premières doses de vaccin pédiatrique anti-COVID. Facteurs de risque : cardiopathies congénitales non corrigées, asthmes sous corticoïdes par voie générale ou antécédents d’hospitalisation, ALD, maladies cardiaques et respiratoires chroniques, maladie hépatiques chroniques, cancer en cours de traitement, maladie rénale chronique, handicap neuromusculaire sévère, maladies neurologiques, immunodéficience primitive ou secondaire (infection par le VIH ou secondaire à médicaments, obésité, diabète, hémopathies malignes, drépanocytose, trisomie 21 et enfants vivant avec personnes immunodéprimées ou atteintes des pathologies susmentionnées).

Un rapport du CDC américain indique que la vaccination chez les 12-18 ans a réduit de 91% le risque de survenue de PIMS par rapport au groupe de la même classe d’age non vacciné (21b).

Une étude publiée début Janvier 2022 dans la revue JAMA confirme qu’une seule dose de vaccin ARNm anti-COVID (21c) réduirait de 90% le risque de survenue de PIMS, et qu’il n’y avait aucun cas d’enfants ayant reçu 2 doses de vaccins hospitalisés pour PIMS. Un schéma vaccinal complet serait 100% protecteur vis-a-vis de ce syndrome.

Bénéfices collectifs

L’arrivée du variant Delta a entraîné une diminution de l’efficacité du vaccin (basé sur la protéine Spike du variant de Wuhan datant du début de la pandémie) contre les formes asymptomatiques (de 90% à 40-50%) : les personnes infectées avaient donc plus souvent des symptômes, même s’ils demeuraient légers. Cela s’est traduit par une diminution de l’efficacité vis-à-vis de la contagiosité et l’infection (de 50% dans les deux cas). Cependant, des études ont montré que si les charges virales évaluées par PCR (en déterminant la quantité de génome viral) étaient similaires entre vaccinés et non vaccinés, la contagiosité était bien moindre et également bien plus courte chez les vaccinés (4 jours chez un vacciné, contre jusqu’à 10-15 chez un non vacciné (22)).

Alors que la population adulte est très majoritairement vaccinée, les enfants de 0-11 ans représentent un réservoir favorable et privilégié pour la circulation du virus. Malgré les démentis du ministre de l’Éducation nationale s’appuyant sur la Société Française de Pédiatrie, les études internationales ont confirmé que les enfants sont infectés et contagieux au même titre que les adultes (comme nous l’avions publié en novembre 2021), peut-être sur une plus courte période. L’émergence de Delta associée à une diminution de l’adhésion aux gestes barrières et une stratégie 100% vaccinale ont relancé une circulation virale importante et localisée durant l’été. Cela a compliqué la rentrée de septembre 2021 : on a enregistré une augmentation des cas chez les 5-11 ans avec des formes plus symptomatiques qui se sont traduites par une augmentation de la fréquence des hospitalisations pour cette tranche d’âge

Dans la semaine qui a précédé les vacances de Noël, la France a battu une succession de tristes records pour les 0-9 ans non vaccinés, et rien n’indique que nous sommes arrivés au pic :

  • record de nouvelles hospitalisations hebdomadaires (S49) : 210
  • record du taux d’incidence en semaine glissante : 637 (au 13/12) ;
  • record du nombre de patients hospitalisés (hospitalisations en cours) : 153 (au 22/12) ;
  • record du nombre de patients en soins critiques (en cours) : 35 (au 22/12). 
  • nouvelles admissions hospitalières durant la 4e vague (S30-S37) 801.
  • avec des pics hebdomadaires supérieurs aux 1ere et 3eme vagues, jusqu’à 132 (S34).
  • 4 décès en 5 semaines contre 6 décès entre mars 2020 et juin 2021.

Le rôle des enfants dans la dynamique de l’épidémie est une question qui ne date pas d’hier et une vision par territoire permet également d’apprécier l’impact sur l’ensemble des classes d’âges, en particulier pour celles non éligibles aux vaccins (0-11 ans) comme illustré par ces cartes départementales. Ainsi chez les 6-10 ans, la probabilité d’avoir un élève positif dans une classe de 30 élèves avant les vacances de Noël est dans quasiment tous les départements supérieure à 50%, voire 78% comme dans les Alpes-Maritimes et de nombreux autres départements dont le risque était supérieur à 65%.

Plus inquiétant, les courbes d’hospitalisation des 0-9 et 10-19 ans qui évoluaient auparavant de manière similaire, sont décorrélées depuis la fin du mois de septembre 2021 (période à laquelle la courbe du Reff s’est inversée et a recommencé à croître) : alors que le nombre de 10-19 ans hospitalisés décroît (pour finalement repartir à la hausse à la semaine 45, mais sans battre de nouveaux records par rapport aux précédentes vagues), celui des 0-9 ans croît très fortement. Cette croissance rapide des hospitalisations chez les 0-9 ans plaide pour le bénéfice de la vaccination dans cette classe d’âge pour éviter les hospitalisations.

Les données américaines nous indiquent également que, sur les dix jours précédant Noël, la vague Omicron a entraîné l’hospitalisation de 1 987 enfants (pour diagnostic confirmé ou soupçonné de  Covid-19), soit une augmentation de 31% en dix jours (23). Même s’il s’agit dans l’immense majorité de formes non sévères, cela a engendré une surcharge du système de santé. En Angleterre, les 5-11 ans ont 3x plus de cas COVID que la population générale (24)

Quels sont les risques de la vaccination contre la COVID-19 chez les enfants ?

Aujourd’hui, au travers des études de phase 3 et en vie réelle chez l’adulte, on sait que le risque principal de ces vaccins à ARNm est la survenue de myocardites/péricardites, qui, en France, n’ont jamais conduit au décès (étude EPIPHARE). L’étude de phase 3 de la formulation pédiatrique de Pfizer BNT comportait 2 268 enfants (40 000 pour l’étude chez l’adulte) (2). La mesure de l’incidence des myocardites était au maximum de 1/7 500 (Moderna, seconde dose chez les 18-30 ans) d’après l’étude EPIPHARE. La mise en évidence de cet effet indésirable dans le cadre de l’étude de phase 3 pédiatrique n’était donc pas possible avec un tel effectif. L’hypothèse étant que la survenue des myocardites vaccinales était liée à la dose et à la réaction immunitaire plus forte chez les 18-30 ans (essentiellement chez les sujets de sexe masculin), la forme pédiatrique ne comporte que 10 µg d’ARNm (au lieu de 30 µg pour la formulation adulte). Concernant le suivi du risque de myocardites en vie réelle (pharmacovigilance), les USA ont enregistré 14 cas de myocardites réversibles après plus de 7 millions de doses injectées aux 5-11 ans, ce qui est très rassurant et renforce encore le profil de sécurité du vaccin sous cette forme. Par ailleurs, une récente étude indique un lien entre le risque de myocardite et le taux de testostérone, ce qui expliquerait  la prévalence chez les hommes et pourquoi les 16-19 ans ont deux fois plus de risques de myocardite post vaccinale que les 12-15 ans (25).

Quels objectifs définir avec la vaccination pédiatrique ? 

On peut considérer que la campagne de vaccination des 5-11 ans répondrait à au moins 3 objectifs clairement définis, qui allient à la fois des bénéfices individuels et collectifs : 

  • lutter contre les formes graves (bénéfice individuel) ;
  • éviter la fermeture de classes (bénéfice individuel et collectif) en contribuant à limiter la circulation virale à l’École ;
  • combattre la circulation générale du virus (bénéfice collectif) en réduisant encore la population sans protection vaccinale. 

Il doit également être rappelé dans ce contexte de vaccination des enfants de 5-11 ans, que c’est avant tout aux parents et aux adultes de protéger les plus jeunes comme les plus âgés en se vaccinant. Ainsi l’ouverture de la vaccination aux 5-11 ans ne saurait présenter un échappatoire pour les ~5 millions d’adultes qui ont décidé de ne pas se vacciner et de ne pas contribuer à l’effort de santé publique, au détriment des plus jeunes et plus fragiles.

Le collectif

Mise a jour le 03/01/2022

PS: cet article est amené a évoluer au fil du temps et en fonction des nouvelles informations ou recouvertes biomédicales, et a l’évolution du contexte sanitaire.

Références

  1. video FDA BNT vaccine report/decision board : https://youtu.be/laaL0_xKmmA
  2. VRBP document: https://www.fda.gov/media/153409/download 
  3. https://publications.aap.org/pediatrics/article/doi/10.1542/peds.2021-054332/183385/COVID-19-Vaccines-in-Children-and-Adolescents
  4. https://www.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/children-and-covid-19-state-level-data-report/ 
  5. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#new-hospital-admissions 
  6. 6a: https://www.aap.org/link/8c0102e9ed714fc2accacabf8ae82313.aspx 6b:https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#new-hospital-admissions
  7. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#demographics
  8. https://data.cdc.gov/NCHS/Provisional-COVID-19-Deaths-Focus-on-Ages-0-18-Yea/nr4s-juj3
  9. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2778347
  10. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3276399/fr/covid-19-reperer-et-declencher-la-prise-en-charge-du-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pims-de-l-enfant
  11. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7035e5.htm
  12. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2110475
  13. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7035e5.htm
  14. EPI-PHARE, Association entre la vaccination contre la COVID-19 par les vaccins à ARN messager (Pfizer/Moderna) et le risque de myocardite et de péricardite chez les sujets âgés de 12 à 50 ans en France
  15. https://www.nature.com/articles/s41591-021-01630-0.pdf
  16. https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(21)00198-X/fulltext
  17. https://assets.researchsquare.com/files/rs-798316/v1/82480913-3b6d-47fc-9d50-096244918954.pdf?c=1632402660
  18. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01253-8/fulltext
  19. https://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/em/v07n04/v07n04.pdf
  20. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.15737
  21. 21:a https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2787495 , 21b: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7102e1.htm, 21c: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787495
  22. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00648-4/fulltext
  23. https://www.washingtonpost.com/health/2021/12/24/omicron-children-hospitalizations-us/
  24. https://www.theguardian.com/world/2021/dec/23/covid-infection-rate-five-to-11-year-olds-england-study
  25. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2110737
  26. https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2021.26.50.210109
  27. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm705152a1.htm?s_cid=mm705152a1_w
  28. https://www.cdc.gov/mmwr/index.html
  29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2117995?query=TOC&cid=NEJM%20eToc,%20January%2013,%202022%20DM619499_NEJM_Non_Subscriber&bid=774312164

Les documents officiels et les donnees utilisees pour les graphiques>

  1. Santé publique France, Geodes. Accessible ici.
  2. Compte rendu du COSV sur la vaccination pediatrique anti-COVID: https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/vaccin-covid-19/covid-19-conseil-d-orientation-de-la-strategie-vaccinale/article/les-avis-du-conseil-d-orientation-de-la-strategie-vaccinale
  3. Rapport de la HAS sur la strategie vaccinale des 5-11 ans avec le vaccin Comirnaty pediatrique: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-12/strategie_de_vaccination_contre_la_covid-19_placee_du_vaccin_a_arnm_comirnaty_chez_les_5-11_ans.pdf
  4. surveillance des cas de PIMS: https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/surveillance-nationale-des-cas-de-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pediatrique-pims/documents/bulletin-national/surveillance-des-cas-de-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pediatrique-pims-ou-mis-c-.-bilan-au-30-decembre-2021
  5. Reconnaitre et prendre en charge le PIMS: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3276399/fr/covid-19-reperer-et-declencher-la-prise-en-charge-du-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pims-de-l-enfant